Woraus besteht Feinmotorik eigentlich?
Feinmotorik ist kein einzelnes Können, sondern fünf Bausteine, die zusammenspielen: Die Dosierung der Kraft, die verschiedenen Griffarten, das Gefühl in den Fingerkuppen, das Zusammenspiel beider Hände und die Führung durch den Blick. Fällt ein Baustein aus, wirkt die ganze Hand ungeschickt, obwohl die Kraft reicht.
Wer sagt, die Hand sei ungeschickt geworden, meint meistens etwas Genaueres. Das Benennen lohnt sich, weil jeder Baustein anders geübt wird.
- Kraftdosierung: So fest zupacken, dass nichts rutscht, und so locker, dass nichts zerdrückt wird.
- Griffarten: Der Spitzgriff für die Münze, der Schlüsselgriff seitlich am Daumen, der Dreipunktgriff für den Stift, der Faustgriff für den Türgriff. Feinmotorik heisst auch, zwischen ihnen zu wechseln, ohne hinzusehen.
- Gefühl, in der Fachsprache Sensibilität: Die Rückmeldung aus den Fingerkuppen, ob etwas rutscht, ob es rund oder kantig ist.
- Zusammenspiel beider Hände: Eine Hand hält, die andere arbeitet. Beim Reissverschluss hält die eine unten fest, die andere zieht.
- Blickführung: Das Auge sucht das Ziel, bevor die Hand losfährt. Ist die Rückmeldung aus der Hand gestört, übernimmt das Auge diese Arbeit, und das kostet Aufmerksamkeit.
Ein Kraftgerät bringt wenig, wenn die Kraft nicht das Problem ist. Umgekehrt scheitert feines Greifen manchmal daran, dass zum Halten die Kraft fehlt: Siehe kraftlose Hand.
Warum gelingt ohne Gefühl keine feine Bewegung?
Weil die Fingerkuppen die Kraft steuern. Beim Greifen wird der Druck laufend an die Rutschigkeit angepasst, mit knappem Sicherheitszuschlag; rutscht etwas, korrigiert die Hand in Bruchteilen einer Sekunde. Sind die Kuppen taub, fällt diese Regelung aus. Dann greift man zu fest oder verliert den Gegenstand unbemerkt.
In einer klassischen Untersuchung zum Präzisionsgriff wurde gemessen, wie stark Menschen zupacken, wenn ein Gegenstand glatter oder rauer ist. Die Griffkraft passte sich der Reibung an, mit knappem Zuschlag über dem zum Halten Nötigen. Kleine Rutscher glich die Hand in sechs bis acht Hundertstelsekunden aus.
Wurde die Haut der Fingerkuppen örtlich betäubt, brach diese Anpassung zusammen. Das erleben Menschen mit tauben Kuppen täglich: Das Glas rutscht, obwohl die Kraft da wäre, oder die Tomate wird zerdrückt, weil das Gefühl die Bewegung steuert.
Gefühlsstörungen sind nach einem Schlaganfall häufig. In einer kleinen Untersuchung waren in der ersten Woche je nach geprüfter Empfindung 41 bis 63 Prozent betroffen. Der Zusammenhang zwischen Gefühl und Handgeschick wurde mit der Zeit enger.
Geübt wird Gefühl durch Unterscheiden, nicht durch blosses Berühren: Mit geschlossenen Augen Münzen nach Wert sortieren oder Stoffe nach Rauheit ordnen. In einer randomisierten Studie nach Schlaganfall war das dem blossen Anfassen von Gegenständen überlegen, mit Wirkung über sechs Monate. Nach einer genähten Nervenverletzung ist die Beleglage dünner: Eine Übersichtsarbeit hält die Belege für das klassische Sensibilitätstraining für nicht stark.
Was ist aufgabenorientiertes Üben und warum wirkt es besser?
Aufgabenorientiert üben heisst, eine ganze Alltagshandlung zu wiederholen statt einzelne Muskeln zu bewegen: Den Hemdknopf schliessen oder mit der Gabel essen. Die Aufgabe hat ein Ziel und eine Rückmeldung. Daran lernt das Nervensystem, und ein Übertrag in den Alltag ist nicht nötig, weil der Alltag die Übung ist.
Der Unterschied zeigt sich am Knetball. Ihn zu drücken bewegt Muskeln, aber die Übung hat kein Ziel ausser sich selbst, nichts kann misslingen, und der Griff wechselt nie. Einen Knopf zu schliessen verlangt den Spitzgriff, eine Drehung, die zweite Hand am Stoff und eine klare Rückmeldung: Zu oder nicht zu.
Woran Sie eine gute Übungsaufgabe erkennen
- Sie hat ein sichtbares Ergebnis: Der Knopf ist zu, die Münze liegt im Fach.
- Sie ist gerade so schwer, dass sie manchmal misslingt, denn was immer gelingt, übt nichts mehr.
- Sie kommt im eigenen Leben vor, anders als ein Steckbrett.
- Sie lässt sich abstufen: Grosse Knöpfe vor kleinen, Münzen auf dem Tisch vor Münzen im Portemonnaie.
- Sie lässt sich zählen oder stoppen, damit Sie den Fortschritt bemerken.
Die Beleglage ist ordentlich, aber nicht überwältigend. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit mit 33 Studien und rund 1850 Teilnehmenden fand für das repetitive Üben von Aufgaben eine Verbesserung von Arm- und Handfunktion, bei geringer bis mässiger Vertrauenswürdigkeit der Belege. Sie hielt bis sechs Monate nach der Behandlung an.
Ein Programm besteht darum aus drei bis fünf echten Handlungen, die Sie selbst ausgesucht haben, weil sie Ihnen fehlen. Davon planen Sie an jedem Tag zwei bis drei fest ein.
Wie viele Wiederholungen braucht es wirklich?
Mehr, als eine Therapiestunde hergibt. In einer Beobachtung von Therapiesitzungen nach Schlaganfall kamen im Schnitt 32 Wiederholungen einer Handbewegung pro Stunde zustande. In einer Studie mit bewusst hoher Dosis waren es rund 300 in derselben Zeit. Diese Zahl erreichen Sie nur zu Hause, verteilt über den Tag.
Die Beobachtung umfasste über 300 Therapiesitzungen an sieben Standorten. Verglichen mit Tierversuchen zur Erholung des Gehirns, die Hunderte von Wiederholungen brauchten, ist die übliche Dosis klein.
Die Gegenprobe machte eine Machbarkeitsstudie: Menschen mit einer Armlähmung übten dreimal pro Woche über sechs Wochen je drei Aufgaben mit hundert Wiederholungen. Im Mittel kamen 322 Wiederholungen pro Stunde zusammen, bei geringem Schmerz und geringer Erschöpfung.
Der Vorbehalt gehört dazu: Dieselbe Cochrane-Übersicht fand keinen Zusammenhang zwischen der Dosis und dem Ergebnis. Viele Wiederholungen sind die Voraussetzung dafür, dass überhaupt geübt wird; dass doppelt so viele doppelt so viel brächten, ist damit nicht belegt.
Als Umfang gelten in der Rehabilitation nach Schlaganfall in der Regel mehrere Stunden strukturiertes Training pro Woche, verteilt auf mehrere Tage. Wie das nach einem Schlaganfall in den Wochenlauf passt, steht im Beitrag nach dem Schlaganfall.
Wie baue ich das Üben in den Alltag ein statt zusätzlich?
Indem Sie nichts zusätzlich machen, sondern Bestehendes langsamer und mit der betroffenen Hand. Knöpfe, Reissverschluss, Besteck, Schlüssel und Schuhbändel kommen jeden Tag ohnehin vor. Wer sie bewusst der schwächeren Hand überlässt, sammelt Wiederholungen, ohne dafür einen Termin zu suchen. Die Reihenfolge der Stufen legen Sie mit der Therapie fest.
Ein Programm, das zusätzlich zum Tag stattfinden soll, wird nach zwei Wochen nicht mehr gemacht, während eines, das im Tag steckt, eher hält.
- Knöpfe: Morgens beim Anziehen. Ein Hemd hat sechs bis acht Knöpfe, das sind ebenso viele Wiederholungen vor dem Frühstück. Anfangs am Hemd über der Stuhllehne üben, später am eigenen Körper.
- Reissverschluss: Die Jacke jedes Mal selbst schliessen, auch wenn es zwei Minuten dauert. Am Anfang hilft ein Ring am Schieber, später kommt er weg.
- Münzen: An der Kasse mit Bargeld zahlen statt mit Karte, zu Hause Münzen aus der flachen Hand ins Portemonnaie befördern.
- Besteck: Das Messer in die betroffene Hand, zuerst ein stumpfes Messer für Weiches wie Banane oder Brot, weil eine taube Hand einen Schnitt nicht spürt. Schneiden verlangt Kraftdosierung und beide Hände.
- Schuhe binden: Der anspruchsvollste Alltagsgriff, weil beide Hände Unterschiedliches tun. Zuerst mit dickem Band am Tisch, dann am Fuss.
- Schreiben: Täglich drei Zeilen, immer derselbe Satz, zuerst mit dickem Stift und grossen Buchstaben. Das Tempo kommt zuletzt.
Bei der Parkinson-Krankheit wird die Schrift im Verlauf des Schreibens kleiner. Dagegen hilft eine Vorgabe von aussen: Breit liniertes Papier, ein Punkt als Zielgrösse am Rand. In einer Studie wurde sechs Wochen lang mit solchen Zielmarken geübt. Mehr dazu bei Parkinson im Alltag.
Damit Sie nicht bei jeder Handlung neu überlegen müssen, welche Stufe dran ist, erhalten Sie in der Therapie eine Reihenfolge vom groben zum feinen Griff, auf Ihren Befund abgestimmt. Allgemeine Unterlagen der Praxis finden Sie unter Merkblätter für Patientinnen und Patienten.
Was bringen Doppelaufgaben beim Üben?
Eine Doppelaufgabe ist Üben mit Ablenkung: Knöpfen und dabei rückwärts zählen, Münzen sortieren und dabei ein Gespräch führen. Sie bildet den Alltag ab, in dem selten etwas ungestört gelingt. In der späten Phase nach einem Schlaganfall besserte kognitiv-motorisches Doppelaufgabentraining in einer Zusammenfassung von Studien die Armfunktion.
Solange eine Bewegung volle Aufmerksamkeit braucht, ist sie nicht alltagstauglich. Am Küchentisch gelingt der Knopf, im Treppenhaus mit klingelndem Telefon nicht mehr, und diesen Abstand soll die Doppelaufgabe schliessen.
- Knöpfe schliessen und dabei von 100 in Siebenerschritten rückwärts zählen.
- Münzen nach Wert sortieren und dabei Städte mit einem Anfangsbuchstaben aufzählen.
- Eine Jacke schliessen, während jemand eine Frage stellt.
Die Studienlage stammt aus dreizehn kleinen Untersuchungen mit gut 300 Teilnehmenden, das ist wenig. Eingeführt wird die Doppelaufgabe erst, wenn die Handlung ohne Ablenkung gelingt. Und sie gehört an den Tisch, nicht ins Gehen: Wer unsicher auf den Beinen ist, übt Ablenkung im Sitzen, sonst wird die geteilte Aufmerksamkeit zum Sturzrisiko. Siehe Sturzprophylaxe.
Was ist Spiegeltherapie und wofür taugt sie?
Bei der Spiegeltherapie steht ein Spiegel senkrecht zwischen den Händen. Sie bewegen die gesunde Hand und sehen im Spiegel deren Bild an der Stelle der betroffenen. Das Gehirn erhält so eine Rückmeldung, die die betroffene Hand selbst nicht liefern kann. Untersucht ist das vor allem nach Schlaganfall.
Die Übersichtsarbeit dazu umfasst 62 Studien mit knapp 2000 Teilnehmenden. Für die Beweglichkeit des Arms und die Selbständigkeit im Alltag fand sie einen Vorteil bei mittlerer Vertrauenswürdigkeit. Auf Schmerzen wirkte die Spiegeltherapie ebenfalls günstig, dort sind die Belege schwächer. Auf die Vernachlässigung des Raums zeigte sich kein klarer Effekt.
Die übliche Dosierung lag bei etwa 30 Minuten, fünfmal pro Woche, über vier Wochen. Das ist zu Hause machbar: Ein Spiegel senkrecht auf dem Tisch, der betroffene Arm dahinter, langsame Bewegungen der gesunden Hand, den Blick im Spiegel.
Sie ist der Zugang für die Zeit, in der eine Bewegung noch gar nicht gelingt und deshalb nicht wiederholt werden kann. Sobald eine eigene Ansteuerung auftaucht, übernimmt das Üben an echten Handlungen, das der Spiegel nicht ersetzt.
Nach einer Nervennaht dient derselbe Weg dazu, das Gefühl wieder zuzuordnen. Die Übersichtsarbeit sieht darin einen der vielversprechenden Ansätze, weist aber auf die methodischen Schwächen der Studien hin.
Wie mache ich den Fortschritt sichtbar?
Am einfachsten mit einer festen Handlung und einer Uhr. Eine gute Möglichkeit ist, zu zählen, wie viele Knöpfe in einer Minute gelingen, oder zu stoppen, wie lange das Hemd dauert. Ebenso möglich ist, denselben Satz einmal pro Woche auf dasselbe Blatt zu schreiben. Beides sind Vorschläge und keine Aufgaben, die gelöst werden müssen; sie machen kleine Schritte über Wochen einfach sichtbar.
Feinmotorik verbessert sich in Schritten, die man von Tag zu Tag nicht bemerkt. Wer nicht misst, hat nach vier Wochen den Eindruck, es habe sich nichts getan, und hört auf.
- Zeit: Eine feste Handlung mit der Stoppuhr am Telefon, etwa das Hemd zuknöpfen oder zehn Münzen einsammeln.
- Anzahl: Wie viele Wiederholungen am Tag. Ein Strich auf einem Zettel an der Küchentür reicht.
- Schriftprobe: Derselbe Satz, dasselbe Papier, einmal pro Woche, mit Datum, weil die Grösse der Buchstaben mehr sagt als die Schönheit.
- Selbsteinschätzung: Fünf fehlende Handlungen, jede monatlich mit einer Note von null bis zehn.
In der Praxis kommen standardisierte Tests dazu, etwa das Stecken von neun Stiften auf Zeit. Nützlich sind sie im Verlauf: Derselbe Test in derselben Sitzhaltung, alle paar Wochen.
Bleibt die Kurve über Wochen flach, ist das kein Grund aufzuhören, sondern die Aufgabe zu ändern. Meistens ist sie zu leicht geworden oder zu schwer geblieben. Diese Anpassung ist die Arbeit der Handtherapie; Termine über die Terminanfrage.