Was ist ein CRPS, und was ist es nicht?
CRPS ist eine Schmerzerkrankung, die nach einer Verletzung oder Operation an Arm oder Bein entsteht. Der Schmerz übersteigt, was der ursprüngliche Schaden erklärt, und er hält an, obwohl der Knochen längst geheilt ist. Betroffen ist meist die ganze Hand, nicht das Versorgungsgebiet eines einzelnen Nervs.
Der Name hat gewechselt, die Krankheit nicht. Der Chirurg Paul Sudeck beschrieb das Bild um 1900, jahrzehntelang hiess es Morbus Sudeck. Heute heisst es komplexes regionales Schmerzsyndrom, kurz CRPS: «komplex», weil mehrere Systeme zugleich aus dem Tritt geraten, von der Schmerzverarbeitung bis zur Durchblutung, «regional», weil ein Körperabschnitt betroffen ist und kein einzelner Nerv.
Was ein CRPS nicht ist
- Kein eingebildeter Schmerz. Die internationale Krankheitsklassifikation führt CRPS als eigenständiges Schmerzsyndrom, und die Veränderungen an Haut, Durchblutung und Beweglichkeit sind messbar.
- Kein Beweis, dass Sie etwas falsch gemacht haben. Ein CRPS entsteht auch nach lehrbuchmässig versorgten Brüchen.
- Keine Frage des Willens. Angst verschlechtert den Verlauf, das ist belegt. Auslöser ist sie nicht.
- Keine Infektion, keine Thrombose, kein Rheuma. Alle drei sehen anfangs ähnlich aus und müssen ausgeschlossen sein.
Beim Typ I findet sich keine Verletzung eines grösseren Nervs, das ist die häufigere Form nach einem Bruch. Beim Typ II ist eine Nervenschädigung nachgewiesen.
Nach welchen Ereignissen tritt ein CRPS auf?
Am Anfang steht fast immer ein Ereignis an der Gliedmasse. Knochenbrüche machen rund 40 bis 50 Prozent aller Fälle aus, allen voran der Speichenbruch am Handgelenk. Nach einer Operation an Arm oder Bein entwickelt ein kleiner Teil der Operierten ein CRPS, je nach Eingriff unterschiedlich häufig. Auch kleine Anlässe genügen.
Der häufigste Weg in ein CRPS an der Hand führt über den Bruch der Speiche kurz vor dem Handgelenk; danach entwickeln zwei bis fünf von hundert Betroffenen ein CRPS. Was normal ist, steht im Beitrag zum Handgelenkbruch: Eine geschwollene, steife Hand nach der Gipsabnahme ist der Regelfall. Ein Schmerz, der von Woche zu Woche zunimmt, ist es nicht.
- Knochenbrüche, besonders am Handgelenk und am Sprunggelenk und solche, die ins Gelenk reichen.
- Operationen an Arm oder Bein, auch kleine und technisch einwandfreie. Was nach einem Eingriff erwartbar ist, steht in der Handtherapie nach einer Operation.
- Nervenverletzungen, nach denen ebenfalls ein CRPS folgen kann.
- Geringfügige Anlässe wie eine Verstauchung oder eine Injektion. Manchmal findet sich gar kein klares Ereignis.
Das Risiko steigt bei grossem Gewebeschaden, langer Ruhigstellung, hoher Schmerzstärke von Anfang an und ausgeprägter Ängstlichkeit. Frauen sind zwei- bis viermal häufiger betroffen, der Altersgipfel liegt zwischen 40 und 60 Jahren; jährlich erkranken 5 bis 26 von 100 000 Menschen neu.
Woran erkenne ich ein CRPS an der Hand?
Das Leitzeichen ist ein Schmerz, der nicht zum Auslöser passt und mit der Zeit zunimmt statt abzunehmen. Dazu kommen eine Schwellung, ein Unterschied in Hautfarbe und Hauttemperatur gegenüber der anderen Hand, verändertes Schwitzen, eine sehr empfindliche Haut und eine Beweglichkeit, die sich Woche für Woche verschlechtert.
- Schmerz, der nicht passt. Stärker, als der Bruch hergibt, auch in Ruhe und nachts.
- Schwellung. Die Hand bleibt dick trotz Hochlagern, Ringe gehen nicht mehr ab.
- Farbe und Temperatur. Deutlich wärmer und rot oder kälter und bläulich als die andere Hand, oft wechselnd.
- Schweissbildung. Die betroffene Hand schwitzt stärker oder weniger als die gesunde.
- Berührungsempfindlichkeit. Schon der Ärmel oder das Bettlaken tut weh. Fachlich heisst das Allodynie.
- Beweglichkeit. Die Finger schliessen schlechter statt besser; dazu kommen manchmal Zittern und verändertes Nagelwachstum.
Das Muster sagt so viel wie die Zeichen selbst. Ein eingeklemmter Nerv macht Beschwerden nur in seinem Versorgungsgebiet; ein CRPS erfasst die ganze Hand, wie von einem Handschuh begrenzt.
Getragen wird dieses Bild von der nervlichen Aktivität selbst. Die Nervenfasern, die Schmerz, Temperatur und Berührung melden, sind über das normale Mass hinaus erregbar, und das Rückenmark und das Gehirn verstärken die eintreffenden Signale zusätzlich. Deshalb schmerzt eine Berührung, die vorher nichts ausgelöst hätte, und deshalb ist die therapeutische Herangehensweise so feinfühlig zu gestalten: Jeder Reiz wird so dosiert, dass das System ihn noch einordnen kann, statt ihn erneut zu verstärken.
Rund 70 von hundert Betroffenen haben ein warmes, gerötetes CRPS, die übrigen 30 eine von Beginn an kalte, bläuliche Hand. Die kalte Form gilt als hartnäckiger.
Wie wird ein CRPS festgestellt?
Die Diagnose stellt die Ärztin oder der Arzt, und sie wird am Menschen gestellt, nicht am Bild. Grundlage sind die Budapest-Kriterien: Sie berichten Beschwerden aus mindestens drei von vier Gruppen, bei der Untersuchung finden sich Zeichen aus mindestens zwei, und keine andere Erkrankung erklärt das Bild besser.
- Es besteht ein anhaltender Schmerz, den das ursprüngliche Ereignis nicht mehr erklärt.
- Sie berichten Beschwerden aus mindestens drei der vier unten genannten Gruppen.
- Bei der Untersuchung finden sich Zeichen aus mindestens zwei Gruppen. Berichtet genügt hier nicht, es muss sichtbar oder tastbar sein.
- Es gibt keine andere Erkrankung, die die Beschwerden besser erklärt.
- Gefühl: Erhöhte Schmerzempfindlichkeit, Schmerz bei sonst harmloser Berührung.
- Durchblutung: Hauttemperatur und Hautfarbe anders als auf der Gegenseite.
- Schwitzen und Schwellung: Seitenungleiches Schwitzen, Schwellung.
- Bewegung und Gewebe: Eingeschränkte Beweglichkeit, Zittern, Fehlstellung, Kraftverlust, verändertes Haar- und Nagelwachstum.
Bildgebung beweist ein CRPS nicht. Nur etwa die Hälfte zeigt nach vier bis acht Wochen im Röntgenbild feinfleckige Entkalkungen nahe den Gelenken; die Kernspintomografie ist zur Diagnose ungeeignet. Untersucht wird vor allem, um andere Ursachen auszuschliessen.
Die Kriterien sind grosszügig gestellt: Sie erfassen fast alle Betroffenen, sprechen aber auch bei Menschen ohne CRPS an. Deshalb zählt der zeitliche Zusammenhang; die deutschsprachige Behandlungsleitlinie zum CRPS, auf die sich dieser Text stützt, sieht die Diagnose in den ersten Monaten nach dem Ereignis vor. Ein CRPS, das erst Jahre nach einem Unfall als Erklärung auftaucht, ist mit den Kriterien schwer zu belegen.
Warum macht frühes Erkennen so viel aus?
Weil in den ersten Wochen zwei Dinge zugleich geschehen: Das Nervensystem lernt den Schmerz, und die Hand verliert Beweglichkeit, die später schwer zurückkommt. Je früher aktiv behandelt wird, desto besser fällt der Verlauf aus; hier können Sie und Ihre Ärztin oder Ihr Arzt tatsächlich etwas beeinflussen.
Ein Warnzeichen ist gut untersucht: Wer eine Woche nach einem Speichenbruch noch Schmerzen von fünf oder mehr auf einer Skala bis zehn angibt, hat ein erhöhtes Risiko. Ein Beweis ist das nicht, aber ein Grund zum Anruf.
Die frühe Abklärung zählt aus einem zweiten Grund. Viele Betroffene hören monatelang, das Röntgenbild sehe doch gut aus, und erst die gestellte Diagnose ordnet ihre Beschwerden als beschriebene Erkrankung ein.
Was hilft bei einem CRPS?
Belegt ist eine aktive Behandlung. Bewegen im schmerzarmen Bereich, mehrmals täglich Desensibilisieren der überempfindlichen Haut, Spiegeltherapie und ein schrittweises Heranführen an gemiedene Bewegungen. Dazu Schmerzmedikamente, die ärztlich verordnet und überwacht werden. Passive Massnahmen, die über die Schmerzgrenze gehen, gelten als schädlich. Was in welcher Reihenfolge kommt, richtet sich nach dem Befund.
- Bewegen im schmerzarmen Bereich. Nie über die Grenze hinaus, hinter der der Schmerz stundenlang nachhallt. In den Studien waren es zwei bis fünf Therapieeinheiten pro Woche.
- Desensibilisierung. Die überempfindliche Haut wird mehrmals täglich mit verschiedenen Materialien berührt, von gut erträglich zu weniger erträglich.
- Spiegeltherapie. Die gesunde Hand bewegt sich vor einem Spiegel, der die kranke verdeckt; das Gehirn sieht eine schmerzfreie Bewegung. Für frühe Fälle gibt es dafür Belege.
- Graded Motor Imagery. Ein Stufenprogramm aus Links-rechts-Erkennen, Bewegungsvorstellung und Spiegeltherapie. Zwei kontrollierte Studien fanden einen Effekt, eine spätere Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe konnte ihn nicht bestätigen.
- Schrittweises Heranführen an das, was Sie meiden. Ziel ist die Tätigkeit selbst, etwa wieder einen Reissverschluss schliessen zu können.
- Abschwellende Massnahmen und Hilfsmittel für den Alltag.
Über Medikamente entscheidet die Ärztin oder der Arzt. Bei frühem CRPS mit Rötung, Überwärmung und Schwellung ist Kortison kurzfristig eine Option; ob es greift, zeigt sich in wenigen Tagen bis höchstens drei Wochen. Für Bisphosphonate liegen mehrere kontrollierte Studien vor; für vieles, was im Internet empfohlen wird, fehlen Belege.
Zur Ergotherapie selbst ist die Beleglage dünner, als ihre Verbreitung vermuten lässt: Der Effekt fiel in den vorliegenden Untersuchungen kleiner aus als der der Physiotherapie, und die Studien sind klein. Belegt ist die Richtung: Aktiv statt passiv und unter Ihrer Kontrolle. In der Handtherapie bestimmen deshalb Sie das Tempo. Weil Angst den Verlauf messbar verschlechtert, gehört psychologische Begleitung bei vielen dazu, und zwar als Teil der Schmerzbehandlung.
Warum schaden Ruhigstellen und Durchbeissen gleichermassen?
Ruhigstellen nimmt kurzfristig Schmerz und kostet langfristig Beweglichkeit: Gelenke versteifen, und das Gehirn gibt die Befehle von Spüren und Bewegen nicht mehr richtig an die Hand weiter. Durchbeissen erzeugt Schmerzspitzen, die das überempfindliche System weiter aufschaukeln und Angst vor der nächsten Übung machen. Beides verschlechtert den Verlauf; die richtige Dosis liegt dazwischen und wird langsam gesteigert.
Eine lange Ruhigstellung ist als Risikofaktor beschrieben, für die Entstehung wie für den Verlauf. Was nicht bewegt wird, verkürzt sich, etwa Gelenkkapseln und Bänder. Am Ende stehen Fehlstellungen der Finger, die bleiben, auch wenn der Schmerz nachlässt. Eine Hand, die über Wochen aus jeder Tätigkeit herausgehalten wird, fühlt sich zudem fremd an und gehorcht schlechter.
Der umgekehrte Rat ist ebenso verbreitet und ebenso falsch. Die Leitlinie ist deutlich: Passive Massnahmen, die ohne Ihre Kontrolle angewandt werden und den Schmerz verstärken, sind bei CRPS nicht angezeigt.
Wie geht es weiter, und wie lange dauert das?
Im Einzelfall lässt sich das nicht vorhersagen. Die Leitlinie hält fest, dass in den meisten Fällen mit belastenden Schmerzen über etwa ein Jahr gerechnet werden muss, oft länger. Ohne erschwerende Umstände bilden sich die Beschwerden bei rund der Hälfte weitgehend zurück. Häufig bleibt eine Restempfindlichkeit.
Wer Ihnen Heilung in einer bestimmten Zahl von Wochen zusagt, geht über die Datenlage hinaus. Die Ziele der Leitlinie heissen: Die Schmerzen in den Griff bekommen und die Funktion weitgehend zurückgewinnen. Eine geringere Belastbarkeit danach ist häufig und kein Versagen der Behandlung.
Über die Richtung lässt sich etwas sagen. Günstig sind eine frühe Diagnose, ein früher Behandlungsbeginn und ein warmes Anfangsbild. Ungünstig sind eine von Beginn an kalte Hand, schmerzhafte Verfahren, invasive Eingriffe ohne klare Begründung und starke Ängstlichkeit. Kinder haben bessere Aussichten als Erwachsene.
Zum praktischen Weg in der Schweiz: Ergotherapie wird ärztlich verordnet, nach einem Unfall in der Regel über die Unfallversicherung, sonst über die zuständige Versicherung. Schmerzbehandlung und Belastungsaufbau müssen aufeinander abgestimmt sein. Mit einer Verordnung können Sie bei uns einen Termin vereinbaren.