Warum braucht die Hand nach einem Schlaganfall am längsten?
Die Hand braucht am längsten, weil feine Fingerbewegungen mehr Steuerung verlangen als grosse Bewegungen aus Schulter und Ellbogen. Der grösste Teil der Rückbildung geschieht in den ersten acht bis zwölf Wochen, danach wird die Kurve flacher. Kraft allein genügt nicht: Greifen und Loslassen brauchen den richtigen Zeitpunkt und ein zuverlässiges Gefühl, und beides muss geübt werden.
Ein Schlaganfall trifft nicht den Arm, sondern die Steuerung des Arms. Das Anheben der Schulter braucht eine grobe Ansteuerung ganzer Muskelgruppen. Das Öffnen der Hand um eine Tasse braucht den richtigen Zeitpunkt, die richtige Dosierung und eine Rückmeldung darüber, ob es gelungen ist. Weil die Hand mehr Steuerung braucht als die Schulter, kehrt sie später zurück.
Dazu kommt ein oft übersehenes Problem: Loslassen fällt schwerer als Greifen. Die Beugemuskeln der Finger sind kräftiger und werden früher wieder aktiv als die Strecker. Man sieht deshalb häufig eine Hand, die zufasst, sich aber nicht mehr öffnet.
- Günstige Zeichen in der ersten Woche sind eine aktive Streckung von Hand oder Fingern und ein aktives Abspreizen der Schulter.
- Ungünstige Zeichen sind ein gestörtes Tiefengefühl, also das fehlende Gespür für die Lage des Arms, sowie eine Vernachlässigung der mehr betroffenen Seite.
- Fehlt die aktive Fingerstreckung in der ersten Woche, ist die Aussicht auf eine gute Handfunktion deutlich schlechter. Das heisst nicht, dass nichts mehr geht, aber der Weg wird länger.
Die Einordnung des Verlaufs nimmt immer Ihre Ärztin oder Ihr Arzt vor, nie die Therapie. Wie die Ergotherapie danach ansetzt, steht unter Neurologie.
Was bedeutet erlernter Nichtgebrauch?
Erlernter Nichtgebrauch heisst: Die mehr betroffene Hand wird nicht benutzt, obwohl mehr möglich wäre. In den ersten Wochen misslingt fast jeder Versuch, die weniger betroffene Hand übernimmt, und das Gehirn merkt sich diesen Erfolg. Der Nichtgebrauch wird eingeübt wie eine Gewohnheit und hält an, auch wenn die Kraft zurückkommt.
Genau hier setzt die Ergotherapie an. Sie sucht mit Ihnen die Handlungen im Alltag heraus, bei denen die mehr betroffene Hand realistisch mitarbeiten kann, teilt sie in Zwischenschritte auf, passt Gegenstände und Umgebung so an, dass der Versuch gelingt, und steigert die Anforderung erst dann, wenn er verlässlich gelingt.
Der Begriff stammt aus der Grundlagenforschung. Tiere, deren Vorderextremität nach einer Nervenschädigung nicht mehr arbeitete, benutzten sie auch dann nicht mehr, als sie es wieder gekonnt hätten. Beim Menschen kommt dazu, dass die andere Hand jede Aufgabe sofort übernehmen kann.
Praktisch sieht das so aus: Das Brot wird mit einer Hand geschmiert, der Reissverschluss mit den Zähnen festgehalten. Jede dieser Lösungen funktioniert, und jede sorgt dafür, dass die mehr betroffene Hand weniger tut.
Woran Sie erlernten Nichtgebrauch erkennen
- In der Therapie gelingt eine Bewegung, im Alltag nie.
- Die Hand liegt beim Essen und Ankleiden daneben, obwohl sie halten könnte.
- Angehörige reichen Gegenstände automatisch auf die weniger betroffene Seite.
Der Unterschied bestimmt die Richtung der Behandlung. Wo keine Ansteuerung da ist, geht es um den Schutz der Schulter und um Verfahren wie die Spiegeltherapie. Wo Bewegung da ist, aber ungenutzt bleibt, geht es um Gelegenheiten im Alltag, und die entstehen vor allem zu Hause.
Was bringt aufgabenorientiertes Üben mit vielen Wiederholungen?
Aufgabenorientiert üben heisst, echte Handlungen zu wiederholen statt Muskeln einzeln zu bewegen, etwa eine Tasse heben oder einen Reissverschluss schliessen. Sensomotorisches Lernen, also das Lernen von Bewegung über Gefühl und Rückmeldung, braucht viele Wiederholungen an der eigenen Leistungsgrenze. Der Übertrag in den Alltag geschieht nicht von selbst, er muss geplant und geübt werden.
Das Gehirn lernt eine Bewegung, indem es sie oft genug ausführt und erfährt, ob sie gelungen ist. Beides steckt in einer Alltagshandlung: Die Tasse steht oder sie kippt. Blosses Durchbewegen des Arms liefert diese Rückmeldung nicht, weshalb es als Training wenig taugt.
Die nötige Zahl an Wiederholungen ist höher, als eine Therapiestunde pro Woche hergibt. Darum ist das Üben zu Hause der grössere Teil der Behandlung. Die Leitlinien empfehlen für die spätere Phase mehrere Stunden strukturiertes Training pro Woche, verteilt auf mehrere Tage.
Warum Alltagstätigkeiten die besten Übungen sind
- Sie sind sinnvoll. Der Wäschekorb muss ohnehin geleert werden. Das trägt die Motivation länger als ein Steckbrett.
- Sie sind eingebettet. Wer beim Zähneputzen die Zahnpasta mit der mehr betroffenen Hand hält, übt zweimal täglich ohne zusätzlichen Termin.
- Sie lassen sich abstufen. Wer ein Glas zuerst nur hält und später auch öffnet, steigert die Aufgabe so, dass sie knapp gelingt und nicht mühelos.
Bewegungen, die noch gar nicht gelingen, brauchen einen anderen Zugang. Die Spiegeltherapie, täglich etwa eine halbe Stunde über mehrere Wochen, ist dafür gut untersucht. Vorlagen für zu Hause finden Sie unter Merkblätter für Patientinnen und Patienten.
Für wen kommt Constraint-Induced Movement Therapy infrage?
Bei der Constraint-Induced Movement Therapy wird die weniger betroffene Hand stundenweise ausser Gefecht gesetzt, damit die betroffene arbeiten muss. Sie kommt für Menschen infrage, die noch etwas Restbewegung haben: Als Richtwert etwa zwanzig Grad aktive Handgelenkstreckung und zehn Grad aktive Fingerstreckung. Ohne diese Restbewegung ist das Verfahren ungeeignet.
Das Verfahren ist die direkte Antwort auf den erlernten Nichtgebrauch. Es hat drei Teile: Die weniger betroffene Hand wird mit einem Handschuh eingeschränkt, die mehr betroffene übt in stufenweise schwierigeren Aufgaben, und es wird schriftlich vereinbart, welche Tätigkeiten zu Hause auf sie entfallen.
Wichtig ist dabei, woher jemand kommt. In einer stationären Rehabilitation wird über mehrere Wochen sehr intensiv therapiert; wer von dort in die ambulante Ergotherapie wechselt, startet mit einem ganz anderen Ausgangspunkt und mit deutlich weniger Terminen pro Woche. Was im ambulanten Rahmen sinnvoll ist, richtet sich deshalb weniger an der ursprünglichen Studienform aus als an dem, was zu Hause tatsächlich geübt werden kann.
- Die ursprüngliche Form verlangt rund sechs Stunden Übung am Tag und eine Einschränkung der weniger betroffenen Hand während etwa neunzig Prozent der Wachstunden, über zwei Wochen.
- Die abgewandelte Form arbeitet mit deutlich weniger Übungszeit pro Tag und einer kürzeren täglichen Einschränkung, dafür über mehrere Wochen; die Protokolle unterscheiden sich je nach Studie. Sie ist der ambulant machbare Weg.
- Nicht geeignet ist sie bei fehlender Restbewegung, bei Sturzgefahr und dann, wenn die Einschränkung der weniger betroffenen Hand die Sicherheit zu Hause gefährdet.
Die Einschränkung der weniger betroffenen Hand ist der auffällige Teil, aber nicht der wirksame. Den Unterschied macht die Vereinbarung für zu Hause, in der steht, welche Handlung wie oft mit der mehr betroffenen Hand ausgeführt wird und wer daran erinnert.
Was ist Spastik, und warum löst Dehnen sie nicht?
Spastik ist eine geschwindigkeitsabhängige Erhöhung der Muskelspannung: Je schneller Sie den Arm bewegen, desto stärker hält er dagegen. Sie entsteht im Gehirn, nicht im Muskel. Dehnen macht den Muskel für einige Zeit weicher und beugt Verkürzungen vor, löst die Spastik selbst aber nicht auf.
Rund ein Fünftel bis ein Viertel der Betroffenen zeigt schon in den ersten zwei Wochen eine erhöhte Muskelspannung. Ein Jahr danach liegt der Anteil je nach Untersuchung zwischen einem Fünftel und einem Drittel. Spastik ist also häufig, betrifft aber nicht die Mehrheit.
Die Erwartung, tägliches Dehnen halte den Arm locker, ist verbreitet, und die Beleglage dafür ist dünner, als die Verbreitung dieser Empfehlung vermuten lässt. Eine grosse Übersichtsarbeit zu Dehnung bei Kontrakturen fand keinen klinisch bedeutsamen Nutzen für die Gelenkbeweglichkeit. Auch nächtliche Schienen verhindern eine Beugefehlhaltung nicht zuverlässig.
- Was Dehnen leistet: Es hält den Muskel für begrenzte Zeit nachgiebiger und erleichtert das Waschen und Ankleiden.
- Was Dehnen nicht leistet: Es senkt die Spastik nicht dauerhaft und ersetzt kein Übungsprogramm.
- Was wirkt: aktives Üben mit Ziel. Krafttraining verstärkt die Spastik entgegen einer alten Annahme nicht.
- Was ärztlich möglich ist: Botulinumtoxin in einzelne Muskeln. Es senkt die Spannung für einige Monate und öffnet ein Fenster, in dem sich besser üben lässt.
- Was Sie beobachten können: Kälte, Schmerz, Angst und eine volle Blase erhöhen den Tonus. Wer einen solchen Auslöser beseitigt, erreicht oft mehr als eine halbe Stunde Dehnen.
Wie entsteht eine schmerzhafte Schulter, und wie lagert man den Arm?
Die gelähmte Schulter wird von ihren Muskeln nicht mehr gehalten, der Oberarmkopf sackt nach unten, und Sehnen und Kapsel werden überdehnt. Schmerzen treten meist in den ersten Monaten auf. Entscheidend ist, wie der Arm angefasst und gelagert wird; kräftiges Ziehen schadet ihm.
Je nach Definition trifft es zwischen einem Sechstel und zwei Dritteln der Betroffenen. Bei schmerzenden Schultern finden sich regelmässig eine Subluxation, also ein Absinken des Oberarmkopfs aus der Pfanne, dazu Reizungen der Gelenkkapsel und Schäden an den Sehnen, die das Gelenk umgeben.
Der wichtigste Befund für den Alltag: Schulungen für Team, Betroffene und Angehörige, wie der Arm anzufassen ist, senken Schulter-Hand-Beschwerden deutlich.
- Beim Umsetzen und Aufstehen nie am betroffenen Arm ziehen. Geführt wird am Rumpf oder am Becken.
- Den Arm beim Sitzen auf ein Kissen oder auf den Tisch legen, weil ein frei hängender Arm an der Schulter zieht.
- Beim Liegen den Arm mit einem Kissen unterlagern, sodass die Schulter nach vorn gestützt ist.
- Passives Anheben oder Abspreizen über neunzig Grad gehört in geschulte Hände, nicht in den Alltag.
- Beim Ankleiden zuerst den mehr betroffenen Arm in den Ärmel, beim Ausziehen den weniger betroffenen zuerst heraus.
Was können Angehörige zu Hause tun und was besser lassen?
Angehörige entscheiden mit, wie viel die mehr betroffene Hand im Alltag zu tun bekommt. Hilfreich ist, Zeit zu lassen, Aufgaben so vorzubereiten, dass die Hand mitmachen kann, und den Arm nie am Handgelenk zu ziehen. Wer alles abnimmt, meint es gut und übt den Nichtgebrauch mit ein.
Die häufigste Frage von Angehörigen lautet, ob sie zu viel helfen. Meistens ja, und das ist verständlich, weil Selbermachen schneller geht und der Nachteil erst nach Wochen sichtbar wird.
Was Sie besser lassen
- Nicht am betroffenen Arm ziehen, beim Aufstehen und beim Umsetzen wird am Rumpf oder am Becken geführt.
- Nicht alles abnehmen. Jede Handlung, die Sie übernehmen, ist eine Übung weniger.
- Nicht gegen Widerstand dehnen, wenn der Arm dagegenhält oder es schmerzt.
- Nicht die Hand aus dem Alltag heraushalten, weil sie langsam ist.
Wie lange ist nach einem Schlaganfall noch Erholung möglich?
Der grösste Teil der Erholung geschieht in den ersten Wochen und Monaten, doch Verbesserungen sind auch nach einem Jahr noch belegt, wenn gezielt geübt wird. Garantiert ist nichts, und wie weit es geht, lässt sich am Anfang nicht sicher sagen. Weil die Frage offen bleibt, lohnt sich das Weiterüben auch nach Monaten.
Beide Sätze müssen nebeneinander stehen bleiben. Wer nach acht Monaten hört, es sei nichts mehr zu machen, hört eine Aussage, die so nicht stimmt: Studien zur intensiven Armbehandlung in der chronischen Phase zeigen auch dann noch Verbesserungen. Wer umgekehrt hört, mit genug Übung komme die Hand sicher zurück, hört ein Versprechen, das niemand geben kann.
Was sich verändert, ist die Art des Fortschritts. Früh geht es um zurückkehrende Ansteuerung, später darum, wie viele Handlungen des Tages die mehr betroffene Hand übernimmt. Der zweite Teil lässt sich verbessern, auch wenn die Kraft gleich bleibt.
- Setzen Sie Ziele in Handlungen, nicht in Graden: Die Jacke zumachen, das Rüebli halten beim Schneiden.
- Dokumentieren Sie die Therapie über längere Zeit so genau wie möglich. Ein funktioneller Fortschritt ist erst nach einiger Zeit mit ausdauerndem Training und viel Übung klar ersichtlich.
Für eine Behandlung in der Praxis oder zu Hause braucht es eine ärztliche Verordnung. Abgerechnet wird über die zuständige Versicherung; was über Franchise und Selbstbehalt bei Ihnen bleibt, sagt Ihre Krankenkasse. Ein erstes Gespräch können Sie über Termin vereinbaren anfragen.