Welche Bereiche kann eine Hirnschädigung treffen?
Nach einem Schlaganfall, einer Hirnblutung, einem Schädel-Hirn-Trauma oder im Rahmen einer fortschreitenden Erkrankung wie einer Demenz können Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Handlungsplanung und räumliche Wahrnehmung gestört sein, meist mehrere davon zugleich. Eine eigene Form ist der Neglect: Eine Raum- und Körperhälfte wird nicht beachtet, obwohl Auge und Ohr in Ordnung sind. Die Umgebung bemerkt das oft früher als die betroffene Person.
Diese Störungen sind unsichtbar. Eine Lähmung sieht jeder, eine gestörte geteilte Aufmerksamkeit sieht niemand. Deshalb geraten Betroffene in den Ruf, unzuverlässig oder im Wesen verändert zu sein, während es sich um eine Folge der Hirnschädigung handelt.
- Aufmerksamkeit: Wach bleiben, bei einer Sache bleiben, Störendes ausblenden, zwei Dinge im Blick behalten, zwischen Aufgaben wechseln.
- Gedächtnis: Betroffen ist meist das Merken von Neuem, während weit zurückliegende Erinnerungen erhalten bleiben.
- Handlungsplanung: Eine Aufgabe in Schritte zerlegen, die Reihenfolge halten, zwischendurch prüfen, bei einem Fehler korrigieren.
- Räumliche Wahrnehmung: Abstände einschätzen, sich in Wohnung und Quartier zurechtfinden, Kleider richtig herum drehen.
- Neglect: Eine Seite wird nicht beachtet. Der Teller wird halb leer gegessen, die Schulter stösst an den Türrahmen.
Am häufigsten sind Störungen von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Handlungssteuerung. Welche Teilfunktion betroffen ist, zeigt eine Untersuchung mit Testverfahren, nicht der klinische Eindruck: Auch geübte Fachpersonen schätzen die Aufmerksamkeitsleistung im Gespräch regelmässig falsch ein.
Warum wird die Aufmerksamkeit meist zuerst behandelt?
Aufmerksamkeit ist eine Basisleistung, die für nahezu jede praktische oder gedankliche Tätigkeit gebraucht wird. Wer nichts aufnehmen kann, merkt sich nichts, und wer nicht bei der Sache bleibt, hält keine Handlungsfolge durch. Studien zeigen zudem, dass Menschen mit besserer Aufmerksamkeit stärker von einem Gedächtnistraining profitieren.
Aufmerksamkeit ist kein einzelner Schalter. Unterschieden werden mindestens die Wachheit, das längere Dranbleiben, die räumliche Ausrichtung, das Ausblenden von Störendem und das Verteilen auf mehrere Dinge. Wer schlecht dranbleibt, braucht andere Übungen als wer den Lärm im Restaurant nicht mehr ausblendet.
Daraus folgt eine Regel, die in der Leitlinie zu Aufmerksamkeitsstörungen ausdrücklich steht: Die Behandlung muss auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein. Ein zu komplexes Programm überfordert, ein zu einfaches langweilt, und beides schadet der Motivation mehr, als die Übung nützt, weshalb am Anfang eine Untersuchung steht.
Die zweite Grösse ist die Belastbarkeit. Viele sind morgens ordentlich beisammen und ab dem frühen Nachmittag nicht mehr. Diese vorzeitige geistige Ermüdung ist eine Aufmerksamkeitsleistung, keine Faulheit, und sie bestimmt, wann geübt und wann pausiert wird. Bei Multipler Sklerose steht sie so im Vordergrund, dass sie eigens behandelt wird: Dazu der Beitrag über Fatigue bei Multipler Sklerose.
Was ist der Unterschied zwischen Wiederherstellen und Kompensieren?
Wiederherstellen heisst, die gestörte Funktion selbst zu üben, damit sie besser wird. Kompensieren heisst, die Aufgabe auf einem anderen Weg zu lösen, etwa mit Notizen, festen Abläufen oder einem Wecker. Beide Wege laufen in der Regel nebeneinander, und die Gewichtung richtet sich nach der Schwere der Störung.
Bei leichten und mittelschweren Störungen hat das Üben der Funktion selbst seinen Platz. Für ein funktions- oder strategieorientiertes Gedächtnistraining gilt in der Leitlinie zu Gedächtnisstörungen die stärkste Empfehlungsstufe, mindestens zehn Sitzungen gelten als gute Praxis. Voraussetzung ist, dass etwas hängen bleibt, sonst kann Üben nicht wirken.
Bei einer schweren Gedächtnisstörung kehrt sich das Bild um. Dort fehlen Wirksamkeitsnachweise, und dieselbe Leitlinie spricht keine Empfehlung für ein funktionsorientiertes Training aus. Der Schwerpunkt liegt dann auf Kompensation, also auf gleichbleibenden Abläufen und auf Hilfsmitteln, die zuverlässig erinnern.
Dabei entscheidet die Art der Anleitung. Man lässt nicht raten, sondern gibt den richtigen Schritt sofort vor, damit sich kein Fehler einprägt, und fragt danach in zunächst kurzen, dann längeren Abständen nach. So lassen sich Alltagsroutinen auch dann noch lernen, wenn das bewusste Erinnern kaum mehr funktioniert.
Kompensation gilt manchmal als Eingeständnis einer Niederlage. Dabei hat, wer eine Einkaufsliste schreibt, kein schlechteres Gedächtnis als vorher; der Einkauf wird einfach erledigt, und darauf kommt es an.
Bringt Gehirnjogging am Computer wirklich etwas?
Es bringt bessere Werte in den geübten Aufgaben, und das ist gut belegt. Dünner belegt ist der Nutzen im Alltag; der Übertrag vom Bildschirm in eine echte Handlung ist schwieriger nachzuweisen als der Fortschritt in der Übung selbst. Besser belegt ist deshalb das Strategie- und Alltagstraining.
Die Zahlen dahinter sind eindeutiger, als vielen lieb ist. Die Cochrane-Übersicht zu Aufmerksamkeitsstörungen nach Schlaganfall fasst sechs Studien mit 223 Teilnehmenden zusammen: Kein überzeugender Beleg für Auswirkungen auf Alltagsfähigkeit, Stimmung oder Lebensqualität. Die Übersicht zu Gedächtnisstörungen mit 13 Studien und 514 Teilnehmenden findet kurzfristig eine Besserung dessen, was Betroffene über ihr Gedächtnis berichten, aber keine in den Tests und keinen Effekt auf die Selbstständigkeit.
Eine neuere Metaanalyse hat über zwanzig randomisierte Studien mit Menschen nach Schlaganfall zusammengefasst und gezielt nach dem Alltag gefragt. Training, das auf die Wiederherstellung einzelner Denkleistungen zielt, verbesserte weder Waschen und Anziehen noch Einkaufen, Kochen und Finanzen. Für exekutive Störungen kommt die Cochrane-Übersicht mit 19 Studien zu keinem verallgemeinerbaren Schluss.
Trotzdem wird computergestütztes Training bei leichten bis mittelschweren Aufmerksamkeitsstörungen empfohlen. Es lässt sich fein abstufen und liefert vergleichbare Werte über die Wochen. Bei schwerer Beeinträchtigung sind Papier und Bleistift oft besser, weil sich damit Pausen und Erklärungen flexibler einbauen lassen. Wirksam wird beides erst durch die Anleitung, also durch angepasste Schwierigkeit und Rückmeldung über die Leistung.
Für Kreuzworträtsel, Sudoku und Denkspiele gilt dasselbe in verschärfter Form. Dass sie die Alltagsleistung nach einer Hirnschädigung verbessern, ist nicht gezeigt.
Was heisst alltagsnahes Training in der Ergotherapie?
Alltagsnah heisst: Geübt wird die Tätigkeit selbst, an dem Ort, an dem sie stattfindet. Nicht das Sortieren von Zahlenreihen, sondern das Zubereiten des Frühstücks oder das Bedienen des Billettautomaten. Der Weg vom Übungsblatt in den Alltag entfällt damit, weil der Alltag die Übung ist. Für dieses Vorgehen gibt es, anders als für reines Funktionstraining, Hinweise auf einen Nutzen im Alltag.
Der zweite Baustein heisst Strategietraining. Geübt wird nicht die Leistung, sondern der Umgang mit ihrem Ausfall, etwa die Aufgabe vorher in Schritte zu zerlegen und am Ende zu prüfen. Die Leitlinie zu Aufmerksamkeitsstörungen empfiehlt ausdrücklich, funktionsorientiertes Üben mit diesem Teil zu kombinieren, weil sich damit alltagsbezogene Aktivitäten verbessern lassen; das ist der Unterschied zum Üben am Bildschirm allein.
Dabei gibt es einen heiklen Punkt. Viele unterschätzen ihre Einschränkung, besonders bei einem Neglect. Solange jemand überzeugt ist, dass alles wie früher geht, greift keine Strategie. Der erste Teil der Behandlung besteht dann darin, die Lücke an einer echten Aufgabe sichtbar zu machen.
- Ein Ziel bestimmen, das der Person wirklich etwas bedeutet, etwa allein einkaufen oder die Medikamente selbst richten.
- Die Tätigkeit beobachten und aufschreiben, an welcher Stelle genau sie kippt.
- Die Bedingungen ändern: Weniger Lärm und eine sichtbare Reihenfolge.
- Die Strategie so lange üben, bis sie ohne Erinnerung von aussen abläuft.
- Die Aufgabe erschweren, bis sie der wirklichen Anforderung entspricht.
Weil der Ort mitübt, findet ein Teil der Behandlung sinnvollerweise zu Hause statt: Dazu der Beitrag über Ergotherapie zu Hause. Geht es zugleich um Arm und Hand, greift das Vorgehen aus Nach dem Schlaganfall in den kognitiven Teil, weil ein Armtraining ohne Aufmerksamkeit für die betroffene Seite viel von seiner Wirkung verliert.
Welche Hilfsmittel und welche Struktur helfen im Alltag?
Ein einziger Kalender für alles, Wecker und Erinnerungen für Termine und Medikamente, Checklisten für wiederkehrende Abläufe und feste Plätze für Schlüssel und Brille. Für elektronische Erinnerungshilfen gilt in der Leitlinie zu Gedächtnisstörungen die stärkste Empfehlungsstufe, unabhängig davon, wie schwer die Gedächtnisstörung ist. Bedingung ist, dass die betroffene Person das Hilfsmittel auch benutzen will.
Das ist bemerkenswert: Die klarste Empfehlung der Leitlinie zu Gedächtnisstörungen gilt dem Hilfsmittel und erst danach dem Training. Wo Erinnerungshilfen benutzt werden, steigt die Zuverlässigkeit deutlich, mit der das Gewünschte tatsächlich getan wird. Diese Wirkung ist praktisch und nicht heilend, denn sie ändert nichts am Gedächtnis, aber viel am Ablauf der Woche.
- Ein Kalender, nicht drei. Alles kommt hinein, sofort und immer, auch das, was man sicher nicht vergisst.
- Wecker oder Erinnerung auf dem Telefon für alles, was zu einer bestimmten Zeit passieren muss.
- Checklisten für wiederkehrende Abläufe: Das Verlassen der Wohnung, das Richten der Medikamente.
- Feste Plätze für die Dinge, die täglich gesucht werden. Ein Ort pro Gegenstand, ohne Ausnahme.
- Weniger Reize dort, wo konzentriert gearbeitet wird: Radio aus und nur eine Aufgabe auf dem Tisch.
- Zu Gesprächen mit Ärztin, Arzt, Versicherung und Amt zu zweit gehen und mitschreiben.
Ob das Hilfsmittel elektronisch ist oder aus Papier, ist zweitrangig. Eine randomisierte Studie verglich einen elektronischen Kalender mit Papier-und-Bleistift-Hilfen und fand beim Erreichen persönlicher Ziele keinen Unterschied. Entscheidend ist, dass die Sache benutzt wird.
Der letzte Punkt wird regelmässig übersprungen. Ein Telefon zu besitzen heisst nicht, es als Gedächtnishilfe bedienen zu können; in einer Befragung war nur ein kleiner Teil der Betroffenen in der Therapie überhaupt darauf angesprochen worden. Erinnerungen anzulegen und auf sie zu reagieren, ist selbst eine Übung. Für zwischendurch gibt es Übungsblätter zu Konzentration und logischem Denken.
Was können Angehörige beitragen?
Angehörige gestalten die Bedingungen, unter denen das Denken gelingt oder scheitert. Sie sorgen für Ruhe beim Gespräch, für eine Sache nach der anderen, für gleichbleibende Abläufe und dafür, dass der Kalender wirklich benutzt wird. Abfragen und Korrigieren gehören nicht dazu: Sie bringen die Erinnerung nicht zurück.
- Eine Information nach der anderen, in kurzen Sätzen, und nachfragen, was angekommen ist.
- Nebengeräusche ausschalten, bevor etwas Wichtiges besprochen wird. Fernseher und Radio kosten mehr Leistung, als man ihnen zutraut.
- Nicht prüfen, ob etwas noch gewusst wird. Fehlt eine Antwort, geben Sie sie und fragen später ruhig noch einmal nach.
- Bei einem Neglect die Ansprache bewusst auf die vernachlässigte Seite legen, statt alles auf die bequeme Seite zu räumen.
- Zeit lassen. Verlangsamung ist eine häufige Folge nach einem Schädel-Hirn-Trauma, und Drängen macht sie schlimmer.
- Die eigene Belastung ernst nehmen und früh Entlastung organisieren.
Häufig kommt der Anstoss zur Abklärung von den Angehörigen, weil die Veränderung von aussen deutlicher zu sehen ist. Diese Beobachtung gehört in die Sprechstunde, also was im Alltag konkret misslingt und wie oft.
Wo eine Halbseitenlähmung dazukommt, verbinden sich die Themen. Der Beitrag über den Alltag bei Halbseitenlähmung beschreibt das praktische Vorgehen. Wenn die Gedächtnisstörung nicht Folge eines einmaligen Ereignisses ist, sondern schleichend zunimmt, gilt ein anderes Vorgehen; dazu der Beitrag über Demenz zu Hause.
Wie lange ist eine Erholung noch möglich?
Der grösste Teil der spontanen Erholung fällt in die ersten Monate. Danach hört sie nicht auf. In der Übersicht der Leitlinie zu Aufmerksamkeitsstörungen behandelte der grösste Teil der Studien mit nachgewiesenem Therapieeffekt Menschen in der chronischen Phase, also mehr als ein Jahr nach dem Ereignis, weshalb sich auch ein später Beginn lohnt.
Die Rehabilitation teilt die Zeit danach in Abschnitte: Die ersten vier Wochen gelten als akute Phase, der erste bis vierte Monat als früh-postakute, der fünfte bis zwölfte Monat als spät-postakute und alles darüber hinaus als chronische Phase. Diese Einteilung stammt aus der neurologischen Rehabilitation nach einem einmaligen Ereignis, etwa einem Schlaganfall oder einem Schädel-Hirn-Trauma. In anderen Bereichen wird die chronische Phase bereits nach rund drei Monaten angesetzt, und bei fortschreitenden Erkrankungen passt das Schema gar nicht: Dort richtet sich die Therapie nach dem Verlauf und nicht nach dem Kalender.
In der Frühphase kann bei leichter bis mittlerer Beeinträchtigung hochfrequent geübt werden, also mehrmals pro Woche. Später sinkt die Frequenz auf ein bis zwei Termine, und mindestens zehn Sitzungen zu 30 bis 60 Minuten gelten als sinnvoller Umfang. Einzelne Auffrischungen helfen, das Erreichte zu halten.
Für die Anmeldung braucht es eine ärztliche Verordnung; die Behandlung läuft über die zuständige Versicherung, nach einem Unfall in der Regel über die Unfallversicherung. Was Franchise und Selbstbehalt betrifft, gibt die zuständige Versicherung Auskunft. Wie eine Verordnung zustande kommt, steht im Beitrag über die ärztliche Verordnung für Ergotherapie; was in unserem neurologischen Fachbereich behandelt wird, finden Sie dort.